Kehamilan Ganda (Gemelli)
a) Definisi
Kehamilan ganda adalah kehamilan dengan dua janin atau lebuh intrauteri
(Manuaba, 2007). Kehamilan ganda adalah suatu kehamilan dimana terdapat dua atau
lebih embrio atau janin sekaligus (Hidayati, 2009).
Kehamilan
gemelli adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Sebagian besar kehamilan
kembar adalah kembar dua tau gemelli. Selain itu dengan banyaknya jumlah janin,
dinamakan triplet, kuadruplet, quintuplet, sextuplet, dan septuplet.
(Cunningham, 2005)
b) Klasifikasi
1. kehamilan kembar
monozigotik
a. terjadi dari 1 ovum dan 1 sperma
b. dipengaruhi faktor lingkungan, faktor penghambat pertumbuhan
c. bervariasi dalam perkembangan menjadi :
(1) diamniotik dikorionik
(2) diamniotik monokorionik
(3) monoamnionik monokorionik
(4) kembar siam.
2. kehamilan kembar
dizigotik
a. terjadi dari 1,2 atau 3 ovum
b. dipengaruhi faktor bangsa, keturunan, paritas, dan usia
c. berkembang menjadi kembar dengan 2 plasenta, 2 amnion dan 2 korion.
Kejadian kehamilan kembar monozigotik terjadi kira-kira 1 diantara 250
kehamilan kembar dizigotik cenderung meningkat karena penggunaan obat pemacu
ovulasi, seperti klomifen dan fertilisasi in vitro.
Kahamilan kembar 2 telur atau dizigot lebih sering ditemukan daripada kehamilan
kembar 1 telur. Frekuansi kehamilan 2 telur selain dipengaruhi oleh rekayasa
kedokteran, seperti pemberian obat untuk induksi ovulasi dan fertilisasi in
vitro, dipengaruhi pula oleh perbedaan bangsa, keturunan, paritas, dan umur
ibu. Makin tua umur ibu, makin tinggi paritasnya, maka makin besar kemungkinan
anaknya kembar.
Sebaliknya, kehamilan kembar 1 telur relatif tetapdi seluruh dunia. Kehamilan
tiga dapat terjadi dari 1, 2, atau 3 buah sel telur. Anatomi plasenta dan
selaput janin pada kehamilan kembar 2 telur selalu ada 2 amnion, 2 korion, dan
2 plasenta, tetapi kadang-kadang kedua plasenta bersatu karena
pinggir-pinggirnya bertemu pada saat tumbuh.
Kehamilan kembar 1 telur biasanya mempunyai 2 amnion, 1 korion, dan 1 plasenta.
Kadang-kadang terdapat 1 amnion, 1 korion, atau jarang sekali 2 pemisah terjadi
sangat dini, yaitu dalam 72 jam pertama fertilisasi maka kemungkinan terjadi 2
amnion, 2 korion, dan 2 plasenta (kembar monozigotik, diamnion, atau korion).
Jika pemisahan pada hari ke 4 sampai hari ke 8 fertilisasi, akan terjadi kembar
monozigotik, diamnion, atau monokorion. Jika pemisahan terjadi hari ke-8 sampai
hari ke-13 setelah fertilisasi, akan terjadi monozigot, monoamnion, atau
monokorion. Pemisahan sesudah hari ke-13 bila terbentuk diskusi embrionik yang
menghasilkan kembar siam.
Hal-hal yang dapat dijadikan pegangan untuk membedakan antara kehamilan kembar
2 telur dapat dilihat pada tabel 2.1
Tabel 2.1 perbedaan Antara kehamilan Satu
telur dan Dua Telur
Kehamilan Kembar Satu Telur
|
Kehamilan Kembar Dua Telur
|
1. Selalu
sama jenis kelaminnya, rupanya mirip (seperti bayangan)
2. Golongan
darah sama
3. Cap
tangan dan kaki sama
4. Plasenta
1, korion 1, amnion 2
5. Plasenta
1, korion 1, amnion 1
|
1. Jenis
kelamin tidak harus sama
2. Persamaan
seperti adik dan kakak
3. Golongan
darah tidak harus sama
4. Cap
tangan dan kaki tidak harus sama
5. Plasenta
2, korion 2, amnion 2
|
Oleh karena itu, jika jantung salah seorang anak lebih kuat dari yang lain,
jantung ini akan menguasai plasenta dan menjadi besar, sedangkan jantung yang
lemah mengalami atrofi sehingga anak ini mati atau terjadi anak yang janggal
berupa segumpal daging yang disebut akardius amorfus. Anak dengan jantung yang
kuat mengakibatkan hidramnion karena pengeluaran air kencingnya lebih banyak.
Berat anak kembar rata-rata kurang dari anak tunggal, lamanya kehamilan kembar
rata-rata juga lebih pendek daripada kehamilan tunggal yaitu kurang dari 37
minggu.
Kadang-kadang ada perbedaan cukup besar antara berat badan kedua anak. Kita
beranggapan bahwa ini bukan disebabkan oleh perbedaan umru, tetapi perbedaan
pertumbuhan, misalnya akibat seorag anak lebih mendapat banyak makanan dari
plasenta daripada anak yang lain.
c) Etiologi
1) Faktor yang
mempengaruhi kehamilan kembar 2 telur adalah :
a. faktor bangsa : di Amerika serikat lebih
banyak dijumpai wanita kulit hitam dibandingkan kulit putih. Angka tertinggi
kehamilan ganda dijumpai di Finlandia dan terendah di Jepang.
b. faktor usia : maki tua usia makan akan
makin tinggi angka kejadian kehamilan kembar dan menurun lagi setelah usia 40
tahun.
c. faktor paritas : pada primipara 9,8 per
1000 dan multipara 18,9 per 1000 persalinan
d. faktor keturunan : keluarga tertentu akan
cenderung malahirkan anak kembar yang biasanya diturunkan secara paternal,
namun dapat juga secara maternal.
2) faktor yang mempengaruhi kembar 1 telur
adalah lingkungan, faktor-fsktor yang memperlambat pertumbuhan, misalnya karena
nidasi terlambat atau kekurangan zat asam.
3) faktor obat-obat induksi ovulasi :
profertil, klomid dan hormon gonadothropin dapat menyebabkan kehamilan
dizygotik dan kehamilan lebih dari dua.
4) faktor lain yang
belum diketahui.
d) Patofisiologis
pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas
toleransi dan seringkali terjadi partus prematurus. Lama kehamilan kembar dua
rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat badan bayi
saat lahir rata-rata 2500 gram, triplet 1800 gram, kuadriplet 1400 gram.
Penentuan zigositas janin dapat di tentukan dengan melihat plasenta dan selaput
ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan
dengan korion maka bayi tersebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion
dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih
sering dizigotik. Satu atau dua pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis
kelamin berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila terdapat hambatan
pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk.
Sacara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada
kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering
mengalami nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan
kehamilan-kehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500
ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan
persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding
dengan persalinan dari janin tunggal. Jumlah sel darah merah meningkat juga,
namun secara proporsional lebih sedikit pada kehamilan-kehamilan kembar dua
dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan ”anemia fisiologis” yang
lebih nyata. Kadar haemoglobin. Kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl
dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac
output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta
peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak
meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan
isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon.
Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari
jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut.
Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan
banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma.
Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan
wanita unntuk lebih sekedar duduk.
Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal
dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat
dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin outputmaternal
dengan segera kembali ke normal setelah persalinan. Dalam kasus hidramnion
berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi
ibu dan diharapkan untuk memungkinkan kehamilan berbagai macam stress kehamilan
serta kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal yang serius
hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan kembar.(12)
e) Diagnosis kehamilan kembar
1) Anamnesa
a. perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur kehamilan
b. gerakan bayi dirasakan lebih banyak oleh ibu
c. uterus terasa lebih cepat membesar
d. pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar
2) Inspeksi dan
palpasi
a. pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada
kesan uterus lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya dari biasanya.
b. gerakan-gerakan janin terasa lebih sering
c. bagian-bagian kecil teraba lebih banyak
d. teraba ada 3 bagian besar janin
e. teraba ada 2 ballotemen
3) Auskultasi
Terdengar dua denyut jantung janin pada dua
tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10
denyut/menit atau bila dihitung bersamaan terdapat 10 selisih.
4) Rontgen foto
abdomen
Pada foto rontgen abdomen tampak gambaran 2 janin
5)
Ultrasonografi (USG)
Bila tampak 2 janin atau 2 jantung yang
berdenyut yang telah dapat ditentukan pada triwulan 1.
6) Elektrokardiogram
Total
Terdapat gambaran 2 EKG yang berbeda dari kedua janin
7) Reaksi kehamilan
Karena pada kehamilan kembar umumnya plasenta
besar atau ada 2 plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi
kehamilan bisa positif, kadang-kadang sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan
dengan molahidatidosa.
Kadangkala diagnosa baru diketahui setelah
bayi pertama lahir, uterus masih besar dan ternyata ada satu janin lagi dalam
rahim. Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan hidramnion dan toksemia
gravidarum.
Tabel 2.2 Diagnosis kehamilan ganda
Cara
|
Gejala dan Tanda
|
1. Anamnesis
|
a. Riwayat
adanya turunan kembar dalam keluarga
b. Telah
mendapat pengobatan infertilitas
c. Adanya
uterus yang cepat membesar, fundus uteri > 4cm dari amenorea.
d. Gerakan anak
yang terlalu ramai
|
2. Pemeriksaan
klinis
|
a. Besar
uterus melebihi lamanya amenorea
b. Uterus
cepat membesar pada pemeriksaan ulangan
c. Pemeriksaan
berat badan bertambah dengan cepat tanpa adanya oedema atau obesitas
d. Teraba dua
ballotemen atau lebih
e. Teraba
3 bagian besar janin
f. Terdengar
2 denyut jantung janin dengan perbedaan 10 menit/lebih
|
3. Pemeriksaan
USG
|
a. Terlihat
2 bayangan janin dengan satu atau dua kantong amnion. Diagnosis dengan USG
sudah dapat ditegakkan pada kehamilan 10 minggu
|
4. Diagnosis
pasti
|
a. Teraba
dua kepala, dua bokong, dan satu atau dua punggung
b. Terdengar
2 denyut jantung janin ditempat yang berjauhan dengan perbedaan 10
denyut/menit atau lebih
|
5. Diagnosis
diferensial
|
a. Kehamilan
tunggal dengan janin besar
b. Hidramnion
c. Molahidatidosa
d. Kehamilan
dengan tumor (mioma,kista ovarium)
|
f) Pertumbuhan janin kembar
1) berat
badan 1 janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gram lebih ringan dari jenis
tunggal
2) berat
badan baru lahir biasanya pada kembar dua dibawah 2500 gram, triplet dibawah
2000 gram, kuadriplet 1500 gram dan quintuplet dibawah 1000 gram.
3) berat
badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama, umumnya berselisih
antara 50-1000 gram, dan karena pembagian sirkulasi darah tidak sama, maka yang
satu lebih kurang tumbuh dari yang lainnya.
4) pada
kehamilan kembar dizigotik :
Dapat terjadi janin yang satu meninggal dan
janin yang lain tumbuh sampai cukup bulan. Janin yang mati bisa resorbsi (kalau
pada kehamilan muda), atau pada kehamilan agak tua, janin jadi pipih yang
disebut fetus fetus papyrases atau kompresus.
5) pada
kehamilan kembar monozigotik :
Pembuluh darah janin yang satu beranastomis
dengan janin yang lainnya, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus
diikat untuk menghindari perdarahan. Karena itu janin yang satu dapat terganggu
pertumbuhannya dan menjadi monstrum, seperti akardiakus dan kelainan lainnya.
Dapat terjadi sindroma transfuse fetal : pada janin yang mendapat darah lebih
banyak terjadi hidramnion, polisitemia, oedema, dan pertumbuhan yang baik.
Sedangkan janin kedua terlihat kecil, anemis,
dehidrasi, oligohidramnion, dan mikrokardia, karena kurang mendapat darah.
g) Letak
dan Presentasi janin
Pada umumnya janin kembar tidak besar dan
cairan amnion lebih banyak daripada biasa sehingga terjadi perubahan presentasi
dan posisi janin. Demikian pila letak janin kedua dapat berubah setelah
kelahiran bayi pertama misalnya dari letak lintang menjadi sungsang berbagai
kombinasi letak serta presentasi dapat terjadi yang sering dijumpai adalah :
1. Kedua
janin dalam letak membujur, presentasi kepala (44-47%)
2. Letak
membujur, presantasi kepala bokong (37-38%)
3. Keduanya
presentasi bokong (8-10%)
4. Letak
lintang dan presentasi kepala (5-5,3%)
5. Letak
lintang dan presentasi bokong (1,5-2%)
6. Duaduanya
letak linatang (0,2-0,6%)
7. Letak
dan persentasi “69” adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi kunci
mengunci (interlocking)(12)
h) Komplikasi
Komplikasi pada ibu dan janin pada kehamilan kembar lebih besar dibvandingkan
kehamilan tunggal. Resiko terjadinya abortus pada salah satu fetus atau
keduanya tinggi. Pada trimester pertama kehamilabn reabsorbsi satu janin atau
keduanya kemungkinan terjadi.
Anemia
sering ditemukan poada kehamilan kembar oleh kare3na kebutuhan nutrisi yang
tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan peningkatan
sel darah merah mengakibatkan kadar haemoglobin menjadi turun. Angka kejadian
persalinan preterm ( umur kehamilabn <37 minggu) pada kehamilan kembar 43,6%
dibandingkan dengan kehamilan tunggal sebesar 5,6%.
Frekuensi
terjadinya hipertensi yang diperberat kehamilan, pre-eklamsia dan eklamsia
meningkat pada kehamilan kembar. Pendarahan antepartum oleh karena solusio
plasenta disebabkan permukaan plasenta pada kehamilan kembar jelek
sehingga plasenta mudah terlepas. Kematian satu janin pada kehamilan kembar
dapat terjadi, penyebab kematian yang umum adalah saling membelitnya tali
pusat.
Beberapa keadaan yang
menyertai kehamilan kembar meliputi :
1. Abortus
Abortus spontan lebih besar kemungkinanya
terjadi pada kehamilan kembar. Kembar dua monochorial jauh lebih banyak
dibanding dichorial, yang mengimplikasikan monozygot sebagai faktor resiko
abortus spontan.
2. Berat
badan lahir rendah
Kahamilan janin kembar lebih besar
kemungkinannya dikarakterisasikan dengan berat badan lahir rendah
dibandingkan dengan kehamilan tunggal, paling sering disebabkan oleh karena
pertumbuhan janin yang terbatas serta persalinan preterm. Secara umum, semakin
besar jumlah janin, semakin besar derajat dari keterbatasan pertumbuhan.
3. Durasi
kehamilan
Pada saat jumlah dari janin meningkat, durasi
dari kehamilan menurun. Kira-kira separuh dari kembar pada 36 minggu atau
kurang dan persalinan sebelum genap bulan merupakan alasan utama untuk
peningkatan resiko morbiditas dan mortalitas neonatal pada kembar. Pembatasan
pertumbuhan serta morbiditas yang berhubungan, meningkat secara bermakna pada
kembar yang dilahirkan antara minggu ke 39 dan 41 dibandingkan dengan persalinan
pada 38 minggu atau kurang. Kehamilan kembar dua 40 minggu atau lebih harus
dianggap posterm. Hal ini didasarkan pada pengamatan bahwa bayi-bayi kembar dua
lahir mati yang dilahirkan saat 40 minggu atau lebih memiliki gambaran-gambaran
yang sama dengan bayi tunggal postmatur.(15)
i) Pengarug terhadap ibu dan janin
1. terhadap ibu
Kebutuhan akan zat-zat bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan
defisiensi zat-zat lainnya. Kemungkinan terjadinya hidramnion bertambah 10 kali
lebih besar frekuensi preeklamsi, eklamsi lebih sering. Karena uterus yang
besar ibu mengeluh sesak nafas, sering miksi, serta tejadi oedema dan varises
pada tungkai dan vulva. Dapat terjadi inersia uteri, pendarahan postpartum, dan
solusio plasenta setelah anak pertama lahir.
2. terhadap janin
Usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan
kembar : 25% pada gemelli, 50% pada triplet, 75% pada kuadraplet, yang akan
lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi
premature akan tinggi. Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusioplasenta,
maka angka kematian bayi kedua tinggi. Sering terjadi kesalahan letak
janin, yang juga akan mempertinggi angka kematian janin.(12)
j) Penatalaksanaan pada kehamilan kembar
1. perawatan
prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang
timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulang harus lebih
sering ( satu kali seminggu pada kehamilan >32 minggu ).
2. setelah
kehamilan 30 minggu, coitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena
akan merangsang partus prematurus.
3. pemakain
korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih
ringan.
4. periksa
darah lengkap, haemoglobin dan golongan darah.
5. pematangan
paru janin bila ada tanda-tanda partus prematurus yang mengancam dengan
pemberian bethamethason 24mg/hari
6. rawat
inap bila :
a) ada
kelainan obstetric
b) ada his
atau pembukaan serviks
c) adanya
hipertensi
d) pertumbuhan
salah satu janin terganggu
e) kondisi
sosial yang tidak baik, seperti kondisi ekonomi, lingkungan yang tidak
mendukung, dan lain-lain.
f) profilaksis/mencegah
partus prematurus dengan obat tokolitik.
untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal pada kehamilan kembar,
perlu dilakukan tindakan-tindakan untuk mencegah terjadinya komplikasi seawal
mungkin. Diagnosis dini kehamilan kembar harus dapat ditegakkan sebagai
perencanaan pengelolaan kehamilan. Mulai umur kehamilan 24 minggu pemeriksaan
antenatal dilakukan tiap 2 minggu, dan sesudah usia kehamilan 36 minggu
pemeriksaan dilakukan tiap minggu. Itirahat baring dianjurkan lebih banyak
karena hal itu menyebabkan aliran darah ke plasenta meningkat agar pertumbuhan
janin baik. Kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak esensial
harus cukup oleh karena kebutuhan yang meningkat pada kehamilan kembar.
Kebutuhan kalori harus ditingkatkan sebesar 300 kalori/hari. Pemberian 60-100mg
zat besi/hari, dan 1mg asam folat diberikan untuk menambah zat gizi lain yang
telah diberikan.
k) Penanganan dalam persalinan
1. bila
anak pertama letaknya membujur,kala 1 diawasi seperti biasa, ditolong seperti
biasa dengan episiotomi mediolateralis.
2. setelah
itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk menentukan keadaan
anak kedua. Tunggu sambil memeriksa tekanan darah dll.
3. biasanya
dalam 5-10 menit lagi his akan kuat lagi. Bila anak kedua terletak membujur,
ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras keluar.
Tunggu dan pimpin persalinan anak kedua seperti biasa.
4. waspadalah
atas kemungkinan terjadinya perdarahan post partum, maka sebaiknya pasang infus
profilaksis.
5. bila ada
kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau prolaps atau tali pusat
dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetrik ;
a) pada
letak lintang coba versi luar dulu, atau lahirkan dengan cara versi dan
ekstraksi
b) pada
letak kepala, persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau forceps
c) pada
letak bokong/kaki, ekstraksi bokong/kaki.
6. indikasi
SC hanya pada :
Janin pertama letak lintang bila terjadi prolaps tali pusat, plasenta previa,
terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak sungsang dan anak
kedua letak kepala. Kala IV di awasi terhadap kemungkinan terjadinya
perdarahan postpartum : berikan suntikan sinto metrin yaitu 10 satuan
sintosinon tambah 0,2mg methergin IV.
7. prinsip
penanganan kehamilan kembar :
Pada
bayi I
a. Cek
persentasi : bila vertex lakukan pertolongan dengan presentasi normal dan
lakukan monitoring dengan partograf bila presentasi bokokng berikan pertolongan
sama bayi tunggal presentasi bokong. Bila letak lintang lakukan SC.
b. Monitor
janin dengan auskultasi berkala denyut jantung jain (DJJ)
c. Pada
kala II beri oxitoksin 2,5 IU dalam 500ml, dektrose 5% atau RL/10 tetes/menit
d. Jangan
melepaskan klem tali pusat dan jangan melahirkan plasenta sampai bayi yang
terakhir lahir.
Pada
bayi ke-II dan seterusnya
Segera setelah kelahiran bayi 1 : lakukan
palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya. Bila letak lintang
lakukan versi luar, periksa DJJ
Lakukan pemeriksaan vaginal untuk : adanya
prolaps funikuli, ketuban pecah dan intak, persentasi bayi.
No comments:
Post a Comment