Thursday, May 15, 2014

Kehamilan Ganda (Gemelli) Wiwin Widiya Wati

Kehamilan Ganda (Gemelli)


a) Definisi
            Kehamilan ganda adalah kehamilan dengan dua janin atau lebuh intrauteri (Manuaba, 2007). Kehamilan ganda adalah suatu kehamilan dimana terdapat dua atau lebih embrio atau janin sekaligus (Hidayati, 2009).
            Kehamilan gemelli adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Sebagian besar kehamilan kembar adalah kembar dua tau gemelli. Selain itu dengan banyaknya jumlah janin, dinamakan triplet, kuadruplet, quintuplet, sextuplet, dan septuplet. (Cunningham, 2005)
b) Klasifikasi
     1. kehamilan kembar monozigotik
            a. terjadi dari 1 ovum dan 1 sperma
            b. dipengaruhi faktor lingkungan, faktor penghambat pertumbuhan
            c. bervariasi dalam perkembangan menjadi :
                   (1) diamniotik dikorionik
                   (2) diamniotik monokorionik
                   (3) monoamnionik monokorionik
                   (4) kembar siam.
     2. kehamilan kembar dizigotik
            a. terjadi dari 1,2 atau 3 ovum
            b. dipengaruhi faktor bangsa, keturunan, paritas, dan usia
            c. berkembang menjadi kembar dengan 2 plasenta, 2 amnion dan 2 korion.
            Kejadian kehamilan kembar monozigotik terjadi kira-kira 1 diantara 250 kehamilan kembar dizigotik cenderung meningkat karena penggunaan obat pemacu ovulasi, seperti klomifen dan fertilisasi in vitro.
            Kahamilan kembar 2 telur atau dizigot lebih sering ditemukan daripada kehamilan kembar 1 telur. Frekuansi kehamilan 2 telur selain dipengaruhi oleh rekayasa kedokteran, seperti pemberian obat untuk induksi ovulasi dan fertilisasi in vitro, dipengaruhi pula oleh perbedaan bangsa, keturunan, paritas, dan umur ibu. Makin tua umur ibu, makin tinggi paritasnya, maka makin besar kemungkinan anaknya kembar.
            Sebaliknya, kehamilan kembar 1 telur relatif tetapdi seluruh dunia. Kehamilan tiga dapat terjadi dari 1, 2, atau 3 buah sel telur. Anatomi plasenta dan selaput janin pada kehamilan kembar 2 telur selalu ada 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta, tetapi kadang-kadang kedua plasenta bersatu karena pinggir-pinggirnya bertemu pada saat tumbuh.
            Kehamilan kembar 1 telur biasanya mempunyai 2 amnion, 1 korion, dan 1 plasenta. Kadang-kadang terdapat 1 amnion, 1 korion, atau jarang sekali 2 pemisah terjadi sangat dini, yaitu dalam 72 jam pertama fertilisasi maka kemungkinan terjadi 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta (kembar monozigotik, diamnion, atau korion).
            Jika pemisahan pada hari ke 4 sampai hari ke 8 fertilisasi, akan terjadi kembar monozigotik, diamnion, atau monokorion. Jika pemisahan terjadi hari ke-8 sampai hari ke-13 setelah fertilisasi, akan terjadi monozigot, monoamnion, atau monokorion. Pemisahan sesudah hari ke-13 bila terbentuk diskusi embrionik yang menghasilkan kembar siam.
            Hal-hal yang dapat dijadikan pegangan untuk membedakan antara kehamilan kembar 2 telur dapat dilihat pada tabel 2.1

Tabel 2.1 perbedaan Antara kehamilan Satu telur dan Dua Telur
Kehamilan Kembar Satu Telur
Kehamilan Kembar Dua Telur
1.      Selalu sama jenis kelaminnya, rupanya mirip (seperti bayangan)
2.      Golongan darah sama
3.      Cap tangan dan kaki sama
4.      Plasenta 1, korion 1, amnion 2
5.      Plasenta 1, korion 1, amnion 1
1.      Jenis kelamin tidak harus sama
2.      Persamaan seperti adik dan kakak
3.      Golongan darah tidak harus sama
4.      Cap tangan dan kaki tidak harus sama
5.      Plasenta 2, korion 2, amnion 2

            Oleh karena itu, jika jantung salah seorang anak lebih kuat dari yang lain, jantung ini akan menguasai plasenta dan menjadi besar, sedangkan jantung yang lemah mengalami atrofi sehingga anak ini mati atau terjadi anak yang janggal berupa segumpal daging yang disebut akardius amorfus. Anak dengan jantung yang kuat mengakibatkan hidramnion karena pengeluaran air kencingnya lebih banyak. Berat anak kembar rata-rata kurang dari anak tunggal, lamanya kehamilan kembar rata-rata juga lebih pendek daripada kehamilan tunggal yaitu kurang dari 37 minggu.
            Kadang-kadang ada perbedaan cukup besar antara berat badan kedua anak. Kita beranggapan bahwa ini bukan disebabkan oleh perbedaan umru, tetapi perbedaan pertumbuhan, misalnya akibat seorag anak lebih mendapat banyak makanan dari plasenta daripada anak yang lain.
c) Etiologi
     1) Faktor yang mempengaruhi kehamilan kembar  2 telur adalah :
a. faktor bangsa : di Amerika serikat lebih banyak dijumpai wanita kulit hitam dibandingkan kulit putih. Angka tertinggi kehamilan ganda dijumpai di Finlandia dan terendah di Jepang.
b. faktor usia : maki tua usia makan akan makin tinggi angka kejadian kehamilan kembar dan menurun lagi setelah usia 40 tahun.
c. faktor paritas : pada primipara 9,8 per 1000 dan multipara 18,9 per 1000 persalinan
d. faktor keturunan : keluarga tertentu akan cenderung malahirkan anak kembar yang biasanya diturunkan secara paternal, namun dapat juga secara maternal.
2) faktor yang mempengaruhi kembar 1 telur adalah lingkungan, faktor-fsktor yang memperlambat pertumbuhan, misalnya karena nidasi terlambat atau kekurangan zat asam.
3) faktor obat-obat induksi ovulasi : profertil, klomid dan hormon gonadothropin dapat menyebabkan kehamilan dizygotik dan kehamilan lebih dari dua.
     4) faktor lain yang belum diketahui.

d) Patofisiologis
            pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan seringkali terjadi partus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat badan bayi saat lahir rata-rata 2500 gram, triplet 1800 gram, kuadriplet 1400 gram. Penentuan zigositas janin dapat di tentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion maka bayi tersebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik. Satu atau dua pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila terdapat hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk.
            Sacara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan kehamilan-kehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal. Jumlah sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan ”anemia fisiologis” yang lebih nyata. Kadar haemoglobin. Kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut. Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita unntuk lebih sekedar duduk.
            Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin outputmaternal dengan segera kembali ke normal setelah persalinan. Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan kehamilan berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan kembar.(12)

e) Diagnosis kehamilan kembar
     1) Anamnesa
            a. perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur kehamilan
            b. gerakan bayi dirasakan lebih banyak oleh ibu
            c. uterus terasa lebih cepat membesar
            d. pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar
     2) Inspeksi dan palpasi
a. pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya dari biasanya.
            b. gerakan-gerakan janin terasa lebih sering
            c. bagian-bagian kecil teraba lebih banyak
            d. teraba ada 3 bagian besar janin
            e. teraba ada 2 ballotemen
     3) Auskultasi
Terdengar dua denyut jantung janin pada dua tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut/menit atau bila dihitung bersamaan terdapat 10 selisih.
     4) Rontgen foto abdomen
            Pada foto rontgen abdomen tampak gambaran 2 janin
     5) Ultrasonografi (USG)
Bila tampak 2 janin atau 2 jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan pada triwulan 1.
     6) Elektrokardiogram Total
            Terdapat gambaran 2 EKG yang berbeda dari kedua janin
     7) Reaksi kehamilan
Karena pada kehamilan kembar umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang-kadang sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan molahidatidosa.
Kadangkala diagnosa baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar dan ternyata ada satu janin lagi dalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan hidramnion dan toksemia gravidarum.

Tabel 2.2 Diagnosis kehamilan ganda
Cara
Gejala dan Tanda
1.      Anamnesis
a.      Riwayat adanya turunan kembar dalam keluarga
b.      Telah mendapat pengobatan infertilitas
c.      Adanya uterus yang cepat membesar, fundus uteri > 4cm dari amenorea.
d.     Gerakan anak yang terlalu ramai
2.      Pemeriksaan klinis
a.      Besar uterus melebihi lamanya amenorea
b.      Uterus cepat membesar pada pemeriksaan ulangan
c.      Pemeriksaan berat badan bertambah dengan cepat tanpa adanya oedema atau obesitas
d.     Teraba dua ballotemen atau lebih
e.      Teraba 3 bagian besar janin
f.       Terdengar 2 denyut jantung janin dengan perbedaan 10 menit/lebih
3.      Pemeriksaan USG
a.      Terlihat 2 bayangan janin dengan satu atau dua kantong amnion. Diagnosis dengan USG sudah dapat ditegakkan pada kehamilan 10 minggu
4.      Diagnosis pasti
a.      Teraba dua kepala, dua bokong, dan satu atau dua punggung
b.      Terdengar 2 denyut jantung janin ditempat yang berjauhan dengan perbedaan 10 denyut/menit atau lebih
5.      Diagnosis diferensial
a.      Kehamilan tunggal dengan janin besar
b.      Hidramnion
c.      Molahidatidosa
d.     Kehamilan dengan tumor (mioma,kista ovarium)

f) Pertumbuhan janin kembar
1)      berat badan 1 janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gram lebih ringan dari jenis tunggal
2)      berat badan baru lahir biasanya pada kembar dua dibawah 2500 gram, triplet dibawah 2000 gram, kuadriplet 1500 gram dan quintuplet dibawah 1000 gram.
3)      berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama, umumnya berselisih antara 50-1000 gram, dan karena pembagian sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu lebih kurang tumbuh dari yang lainnya.
4)      pada kehamilan kembar dizigotik :
Dapat terjadi janin yang satu meninggal dan janin yang lain tumbuh sampai cukup bulan. Janin yang mati bisa resorbsi (kalau pada kehamilan muda),  atau pada kehamilan agak tua, janin jadi pipih yang disebut fetus fetus papyrases atau kompresus.
5)      pada kehamilan kembar monozigotik :
Pembuluh darah janin yang satu beranastomis dengan janin yang lainnya, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari perdarahan. Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi monstrum, seperti akardiakus dan kelainan lainnya. Dapat terjadi sindroma transfuse fetal : pada janin yang mendapat darah lebih banyak terjadi hidramnion, polisitemia, oedema, dan pertumbuhan yang baik.
Sedangkan janin kedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi, oligohidramnion, dan mikrokardia, karena kurang mendapat darah.
g)      Letak dan Presentasi janin
Pada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak daripada biasa sehingga terjadi perubahan presentasi dan posisi janin. Demikian pila letak janin kedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama misalnya dari letak lintang menjadi sungsang berbagai kombinasi letak serta presentasi dapat terjadi yang sering dijumpai adalah :
1.      Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala (44-47%)
2.      Letak membujur, presantasi kepala bokong (37-38%)
3.      Keduanya presentasi bokong (8-10%)
4.      Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3%)
5.      Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%)
6.      Duaduanya letak linatang (0,2-0,6%)
7.      Letak dan persentasi “69” adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi kunci mengunci (interlocking)(12)
h)     Komplikasi
       Komplikasi pada ibu dan janin pada kehamilan kembar lebih besar dibvandingkan kehamilan tunggal. Resiko terjadinya abortus pada salah satu fetus atau keduanya tinggi. Pada trimester pertama kehamilabn reabsorbsi satu janin atau keduanya kemungkinan terjadi.
       Anemia sering ditemukan poada kehamilan kembar oleh kare3na kebutuhan nutrisi yang tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan peningkatan sel darah merah mengakibatkan kadar haemoglobin menjadi turun. Angka kejadian persalinan preterm ( umur kehamilabn <37 minggu) pada kehamilan kembar 43,6% dibandingkan dengan kehamilan tunggal sebesar 5,6%.
       Frekuensi terjadinya hipertensi yang diperberat kehamilan, pre-eklamsia dan eklamsia meningkat pada kehamilan kembar. Pendarahan antepartum oleh karena solusio plasenta disebabkan permukaan plasenta pada  kehamilan kembar jelek sehingga plasenta mudah terlepas. Kematian satu janin pada kehamilan kembar dapat terjadi, penyebab kematian yang umum adalah saling membelitnya tali pusat.
     Beberapa keadaan yang menyertai kehamilan kembar meliputi :
1.      Abortus
Abortus spontan lebih besar kemungkinanya terjadi pada kehamilan kembar. Kembar dua monochorial jauh lebih banyak dibanding dichorial, yang mengimplikasikan monozygot sebagai faktor resiko abortus spontan.
2.      Berat badan lahir rendah
Kahamilan janin kembar lebih besar kemungkinannya  dikarakterisasikan dengan berat badan lahir rendah dibandingkan dengan kehamilan tunggal, paling sering disebabkan oleh karena pertumbuhan janin yang terbatas serta persalinan preterm. Secara umum, semakin besar jumlah janin, semakin besar derajat dari keterbatasan pertumbuhan.
3.      Durasi kehamilan
Pada saat jumlah dari janin meningkat, durasi dari kehamilan menurun. Kira-kira separuh dari kembar pada 36 minggu atau kurang dan persalinan sebelum genap bulan merupakan alasan utama untuk peningkatan resiko morbiditas dan mortalitas neonatal pada kembar. Pembatasan pertumbuhan serta morbiditas yang berhubungan, meningkat secara bermakna pada kembar yang dilahirkan antara minggu ke 39 dan 41 dibandingkan dengan persalinan pada 38 minggu atau kurang. Kehamilan kembar dua 40 minggu atau lebih harus dianggap posterm. Hal ini didasarkan pada pengamatan bahwa bayi-bayi kembar dua lahir mati yang dilahirkan saat 40 minggu atau lebih memiliki gambaran-gambaran yang sama dengan bayi tunggal postmatur.(15)

i) Pengarug terhadap ibu dan janin
     1. terhadap ibu
            Kebutuhan akan zat-zat bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya. Kemungkinan terjadinya hidramnion bertambah 10 kali lebih besar frekuensi preeklamsi, eklamsi lebih sering. Karena uterus yang besar ibu mengeluh sesak nafas, sering miksi, serta tejadi oedema dan varises pada tungkai dan vulva. Dapat terjadi inersia uteri, pendarahan postpartum, dan solusio plasenta setelah anak pertama lahir.
     2. terhadap janin
            Usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar : 25% pada gemelli, 50% pada triplet, 75% pada kuadraplet, yang akan lahir  4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi premature akan tinggi. Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusioplasenta, maka angka kematian  bayi kedua tinggi. Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinggi angka kematian janin.(12)

j) Penatalaksanaan pada kehamilan kembar
1.      perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul,  dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulang harus lebih sering ( satu kali seminggu pada kehamilan >32 minggu ).
2.      setelah kehamilan 30 minggu, coitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan merangsang partus prematurus.
3.      pemakain korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan.
4.      periksa darah lengkap, haemoglobin dan golongan  darah.
5.      pematangan paru janin bila ada tanda-tanda partus prematurus yang mengancam dengan pemberian bethamethason 24mg/hari
6.      rawat inap bila :
a)      ada kelainan obstetric
b)      ada his atau pembukaan serviks
c)      adanya hipertensi
d)     pertumbuhan salah satu janin terganggu
e)      kondisi sosial yang tidak baik, seperti kondisi ekonomi, lingkungan yang tidak mendukung, dan lain-lain.
f)       profilaksis/mencegah partus prematurus dengan obat tokolitik.
            untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal pada kehamilan kembar, perlu dilakukan tindakan-tindakan untuk mencegah terjadinya komplikasi seawal mungkin. Diagnosis dini kehamilan kembar harus dapat ditegakkan sebagai perencanaan pengelolaan kehamilan. Mulai umur kehamilan 24 minggu pemeriksaan antenatal dilakukan tiap 2 minggu, dan sesudah usia kehamilan 36 minggu pemeriksaan dilakukan tiap minggu. Itirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran darah ke plasenta meningkat agar pertumbuhan janin baik. Kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak esensial harus cukup oleh karena kebutuhan yang meningkat pada kehamilan kembar. Kebutuhan kalori harus ditingkatkan sebesar 300 kalori/hari. Pemberian 60-100mg zat besi/hari, dan 1mg asam folat diberikan untuk menambah zat gizi lain yang telah diberikan.

k) Penanganan dalam persalinan
1.      bila anak pertama letaknya membujur,kala 1 diawasi seperti biasa, ditolong seperti biasa dengan episiotomi mediolateralis.
2.      setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk menentukan keadaan anak kedua. Tunggu sambil memeriksa tekanan darah dll.
3.      biasanya dalam 5-10 menit lagi his akan kuat lagi. Bila anak kedua terletak membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras keluar. Tunggu dan pimpin persalinan anak kedua seperti  biasa.
4.      waspadalah atas kemungkinan terjadinya perdarahan post partum, maka sebaiknya pasang infus profilaksis.
5.      bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau prolaps atau tali pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetrik ;
a)      pada letak lintang coba versi luar dulu, atau lahirkan dengan cara versi dan ekstraksi
b)      pada letak kepala, persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau forceps
c)      pada letak bokong/kaki, ekstraksi bokong/kaki.
6.      indikasi SC hanya pada :
            Janin pertama letak lintang bila terjadi prolaps tali pusat, plasenta previa, terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak sungsang dan anak kedua letak kepala. Kala IV  di awasi terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum : berikan suntikan sinto metrin yaitu 10 satuan sintosinon tambah 0,2mg methergin IV.
7.      prinsip penanganan kehamilan kembar :
            Pada bayi I
a.       Cek persentasi : bila vertex lakukan pertolongan dengan presentasi normal dan lakukan monitoring dengan partograf bila presentasi bokokng berikan pertolongan sama bayi tunggal presentasi bokong. Bila letak lintang lakukan SC.
b.      Monitor janin dengan auskultasi berkala denyut jantung jain (DJJ)
c.       Pada kala II beri oxitoksin 2,5 IU dalam 500ml, dektrose 5% atau RL/10 tetes/menit
d.      Jangan melepaskan klem tali pusat dan jangan melahirkan plasenta sampai bayi yang terakhir lahir.
            Pada bayi ke-II dan seterusnya
Segera setelah kelahiran bayi 1 : lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya. Bila letak lintang lakukan versi luar, periksa DJJ

Lakukan pemeriksaan vaginal untuk : adanya prolaps funikuli, ketuban pecah dan intak, persentasi bayi.

No comments:

Post a Comment